На пути к созданию киберглаза

На страницах журнала мы не раз поднимали тему цифровой трансформации медицины. Одна из самых консервативных отраслей меняется тяжело. Не хватает денег, специалистов и решений. О том, с какими глобальными проблемами сталкиваются те, кто пытается внести изменения в существующий порядок вещей и какие задачи становятся приоритетными, мы поговорили с CDTO МНТК «Микрохирургия глаза» им. С. Н. Федорова Александром Селютиным.

В цифровизации здравоохранения есть ли отличия от других отраслей? Какие системные проблемы препятствуют этому процессу?

Любой, кто занимается цифровизацией здравоохранения, скажет, что такие отличия есть. На самом деле — и да и нет. Возьмем, к примеру, данные. Любые взаимодействия с данными о здоровье с точки зрения законодательства Российской Федерации приводят к существенному усложнению процессов хранения, использования, обработки и передачи именно медицинской информации.

Медицина отличается от других направлений и тем, что в большинстве других специальностей подготовка специалиста занимает три-пять лет, а в медицине — от 12 до 15 лет. И это специалист, который вообще не касался еще вопросов информатизации.

Кроме того, в нашей области вообще очень мало «информатизаторов». Тех, кто одновременно разбирается и в медицине, и в ИТ. Их сотни, ну, может, тысячи. А ведь медицинских организаций десятки тысяч. Еще десять лет назад я предлагал создавать кафедры в медицинских вузах, чтобы на старших курсах будущим врачам преподавать основы информатизации, а в технических вузах можно было сделать кафедры информатизации здравоохранения. К сожалению, этого не произошло.

Возникла иная реальность: было принято решение о децентрализации информатизации здравоохранения. В итоге мы запустили 85 «заводов по строительству космических кораблей», не имея такого же количества «конструкторских бюро» и «стартовых площадок». И получили 85 регионов с неравномерной, неструктурированной, неформализованной предметной областью, которая реализована абсолютно разными способами.

Далее была создана ЕГИСЗ, в которую каждый регион должен был передавать информацию в определенном формате и ответственность за это возложили на регионы. Порядка, о котором мечтали, не получилось. На 2022 год, наверное, только около 10% медицинских документов находятся в главном хранилище.

По этой же причине — децентрализации информатизации здравоохранения — мы (страна) не получили законченной унифицированной структуры электронной медицинской карты.

Но если смотреть в корень проблемы — это отсутствие описания предметной области здравоохранения на уровне справочников в объеме, достаточном, чтобы покрыть всю систему здравоохранения. К сожалению, по ряду федеральных справочников регламентная служба у нас работает так, что какой-то новый элемент может попасть в них не ранее чем через полгода, а может и вообще не попасть.

И тогда у врача, делающего операцию, которая отсутствует в федеральном справочнике, появляется куча проблем: организация не может «сдать» в учет такую операцию, а врач не может получить оплату за эту операцию. Понятно, что системы научатся обходить преграды и запреты. Но ведь задача-то у государства, очевидно, другая...

Еще пример. Мы работаем на МКБ 10 — это список всех существующих диагнозов. И вот мы выявили абсолютно новую болезнь глаза, но не можем этот диагноз добавить в справочник МКБ 10. Что делать? Естественно, строим «альтернативную реальность». И с этим сталкиваются многие.

Я думаю, что именно такие проблемы лежат в основе проблематики информатизации здравоохранения.

А есть какие-то достижения в цифровизации отрасли?

Да, безусловно, есть. Многие медицинские услуги доступны на портале государственных услуг. В пандемию буквально за полтора месяца были созданы реестры вакцинированных и переболевших ковидом. Это было сделано на платформе ЕГИСЗ, что позволило «контролировать» вирус в нашей стране. Организовать системную вакцинацию. Остановить пандемию в России.

Но всё это касается именно государственного здравоохранения. А если мы хотим включить в оборот услуги коммерческой медицины, то здесь требуются глобальные перемены.

Считается, что по сравнению с другими отраслями в здравоохранении ИТ-решений мало — мало спроса, мало предложения, мало денег, мало людей, мало экспертизы. Так ли это?

Именно так. Рынок информатизации здравоохранения тяжелый и дорогой. Для того чтобы создать качественную, мощную, наполненную, функциональную медицинскую систему, нужны многомиллионные инвестиции. Причем без гарантий.

Фактически этой отраслью могут заниматься только ИТ-гиганты. Хотя некоторые из них уже заходили в здрав, попробовали, но в итоге ушли. Потому что долго, дорого и есть «непонятная» конкуренция.

Если же говорить о региональной медицинской системе, то я считаю, нет ни одного прикладного полноценного качественного решения.

Есть интеграционные шины, которые по определенным параметрам передают в региональную МИС данные из разных систем медицинских организаций. Есть региональные комплексные решения. Но в любом случае, пока речь идет о каких-то конкретных сегментах — регистратуре, стационаре, медицинской статистике, — это работает. Но когда стоит задача углубиться в конкретный, реальный бизнес-процесс — всё начинает буксовать.

С другой стороны, есть Москва, которая потратила огромные деньги на информатизацию здравоохранения. При этом преимущество Москвы — абсолютная иерархия. Поясню. В регионах существуют два вида управления: в одном случае главные врачи управляют министром здравоохранения, в другом — Минздрав управляет главными врачами. К сожалению, первых больше, чем вторых, потому что найти качественного главврача в регионе сложно. В отличие от Москвы, которая может поменять любого главного врача «за один день». Поэтому в столице успешно внедрили медицинские системы: сначала в поликлинике и диагностике, потом в стационаре, а сейчас их объединяют в единое комплексное решение.

Можно ли это тиражировать на другие регионы? Да, если затраты на сопровождение и развитие возьмет на себя кто-то, кроме регионов, потому что бюджет региона в целом меньше, чем потратила Москва на часть внедрения МИС.

Конечно, есть еще и проблемы, связанные с применением ИТ в диагностике, прогностике, системах поддержки врачебных решений — там, где требуется сложная алгоритмика, искусственный интеллект. Почти каждый научно-исследовательский медицинский институт создал свою систему ИИ для профильной диагностики на основе анализа изображений. Но здесь появляются уже проблемы, связанные с ресурсами для хранения. Если федерация может позволить себе ЦОДы на пентабайты, то регион, конечно, нет.

Еще вопрос, связанный с регулированием, — кому принадлежат медицинские данные. Они принадлежат либо медицинской организации, которая провела диагностику, потратив деньги, либо пациенту, который является владельцем персональных медицинских данных. ФЗ-152 регулирует только передачу персональных (!) данных, речь не идет о медицинских данных.

Мы, конечно, можем деперсонифицировать эти данные, осуществить по ним разметку... Но... пока по-настоящему формализованного поля для осуществления этой деятельности нет.

Соответственно, задач в отрасли сейчас очень много. И их нужно решить, чтобы мы концептуально, глобально, системно могли переконфигурировать и пересобрать то, что уже есть. В западных коммерческих клиниках рассматривают внедрение дорогостоящей системы как инвестицию. У нас только две клиники имеют сертификат, что все процессы полностью автоматизированы. Но думаю, хотя медицинская отрасль с точки зрения цифровизации ресурсоемкая и сложная, она очень перспективная.

Программисты пишут программы для людей, которые работают за компьютером: клерков, менеджеров, бухгалтеров. Но не умеют писать программы для врачей. Потому что врач работает не с компьютером, а с пациентом. Вы согласны?

Абсолютно верно. И это тоже большая проблема. Что такое осмотреть пациента и поставить диагноз? Это выполнить сложную стандартизованную процедуру в соответствии с клинической рекомендацией. На самом деле это означает, что нужно зафиксировать в медкарте десятки параметров. Программисты для этого сделали сотни и тысячи полей на одном экране, которые врач должен заполнить, чтобы сохранить документ.

На мой взгляд, у врача должен быть очень простой инструмент, который помогал бы ему, а не отнимал огромное количество времени. А сейчас врач из 20 минут, отведенных на пациента, 15 занимается компьютером. При этом пациенты жалуются, что врач вместо того, чтобы общаться и выслушивать, «сидит в компьютере».

Можно найти пример из другой области, такой как «Додо Пицца». Их операционная система позволяет максимально быстро принять заказ любой сложности.

Но приготовление пиццы и постановка диагноза — это все-таки разные категории.

Не совсем. «Додо пицца» — это пара сотен номенклатур, для каждой из них могут быть выбраны сопутствующие ингредиенты.

Аналогично, когда пациент, например, приходит к врачу с жалобой на боль в ухе, то терапевт выясняет, где проблема. Если это перелом, то надо отправить к хирургу, если воспаление — к отоларингологу.

В свою очередь, отоларинголог, для установки диагноза, имеет три-пять десятков показателей, которые можно легко разместить в виде плашек на экране. И врачу не надо открывать форму и спускаться на 20 страниц вниз, чтобы вызвать справочник.

А если использовать голосовой ввод?

Не все, что врач заносит в компьютер, нужно слышать пациенту. Потому что если врач произносит какие-то странные слова при пациенте, то ему, возможно, придется вызывать скорую помощь. Но я думаю, что сейчас — это одна из задач, которая в ближайшее время станет приоритетной у многих разработчиков медицинских систем.

Расскажите о вашем опыте цифровизации МНТК. Что уже сделано, что предстоит? Какие задачи решаете?

Мне предложили выстроить цифровизацию в клинике, и я занимаюсь этим не так давно, всего полгода. МНТК — прогрессивная медицинская организация с гениальными хирургами и новейшим офтальмологическим оборудованием.

Однако я считаю, что качественное управление возможно только там, где есть информатизация, цифровой след, регламенты и порядок. Сейчас планирую выпустить «Стратегию цифровой трансформации», в которой будут обозначены глобальные цели, миссия, определены задачи верхнего уровня, показатели, описывающие результаты и мероприятия, которые помогут этих результатов достичь.

Конечно, хотелось бы изменить ситуацию с офтальмологическими заболеваниями в стране, позиционирование клиники, как на внутреннем, так и на внешнем рынке, эффективность экономической деятельности предприятия. Это все — долгосрочные перспективы.

При этом, как обычно, я строю «селютинонезависимую» модель. Есть я или нет – все должно работать. Это возможно только когда все формализовано, регламентировано и описано. Тогда это не зависит от конкретного человека.

Конечно, есть и конкретные, тактические задачи. Надо сдавать документы в ФОМС, а данные — в Минздрав. При этом существуют старые программы, которые даже не интегрированы между собой.

Так что работы очень много! Нужно внедрять CRM, ERP, реализовывать другие проекты. Но я люблю начинать с белого листа. Для меня, как архитектора, — это находка.

Но это же сейчас совсем недешево?

Недешево, но есть и свои плюсы. Мне нечего импортозамещать. Мне не надо менять западные дорогие системы на еще более дорогие отечественные.

Вот, например, стоит задача написать решение, чтобы разговаривать с нашими филиалами на одном языке. Сейчас один филиал сообщает, что он сделал 100 операций, а другой — 200. Начинаем выяснять, и оказывается, что первый считает операции по пациентам, а второй — по глазам. То есть два глаза — это две операции.

Сегодня же мы прорабатываем единую сквозную систему показателей. Наше руководство стремится к оптимизации, увеличению объема операций, чтобы все было понятным и прозрачным.

Диагностику и самые простые операции могут проводить другие медицинские организации, а мы на своем уникальном оборудовании можем делать то, с чем никто не справится. Например, к 2030 году мы хотим сделать киберглаз. Для этого нужны и искусственный интеллект, и системы сопутствующей диагностики, и многое другое.

А расскажете про киберглаз?

О, это, конечно, условный проект. Но это проект-стимул... Раз мы офтальмологи, то мы должны создать искусственное зрение. И если мы им не займемся сейчас, то будущее офтальмологии будет без нас. Что неправильно. Поэтому, проект «Киберглаз» будет чем-то вроде портфеля проектов о будущем офтальмологии...

Вы не только участник конгресса «Подмосковные вечера», но и модератор одной из секций. Что на ней будет обсуждаться?

Я веду секцию по цифровому производству, на которой будем говорить о важном. Например, есть множество датчиков и каналы передачи данных. Что делать с этими собранными данными? Другой аспект — сегодня начинается промышленная гонка. Многие предприятия базировались на иностранных решениях, они начинают сворачивать часть производства. И как в этой ситуации быть? А другим надо срочно масштабироваться. Есть ли здесь место «цифре»? Вот эти темы мы и будем обсуждать с участниками секции в формате живой дискуссии. Надеюсь, будет интересно.