Волгоградцам рассказали, как быстро получить качественную медпомощь
Тысячи жалоб ежегодно отправляют пациенты в различные инстанции в надежде быстро добиться качественной медицинской помощи. Однако не все законные способы эффективны. Среди тех, кто знает, как действовать в конфликтных ситуациях, - эксперты ОМС. Сегодня они дают советы жителям Волгоградской области, как справляться с трудностями при получении медпомощи.
Эффективно и просто
Бывает, что получение медпомощи оборачивается трудностями. К таким ситуациям может привести и невозможность своевременного направления на консультацию, госпитализацию, обследование, и отказы в оказании бесплатной медицинской помощи, а также ее качество в стационаре, поликлинике, по «скорой помощи». Каждый решает проблему по-своему. Одни идут к руководителю медорганизации, другие пишут гневные письма в контролирующие ведомства - Росздравнадзор, Минздрав и другие.
Подчас пациенты отправляют иски в суды или жалобы правоохранителя. Но результат, увы, не всегда соответствует ожиданиям. Согласно регламенту, такие обращения могут рассматриваться в госучреждениях до 30 дней, что касается судов, то они настолько перегружены, что рассмотрение может затягиваться и дольше. И мало кто использует еще один законный и эффективный способ в отстаивании права - обращение в страховую медицинскую организацию (СМО).
- Право на получение качественной и бесплатной медицинской помощи, на защиту прав и законных интересов пациентов в сфере ОМС – это законодательная норма, - говорит член Совета по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков Надежда Гришина. - В системе ОМС работают защитники пациента. При этом помощь при решении трудностей в получении медпомощи бесплатна.
Показатель доли жалоб, которые удалось урегулировать страховыми медорганизациями до обращения в суд, вошел в число целевых показателей проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи».
Алгоритм для пациентов
В 2020 году только в одну из крупнейших компаний в стране - «Капитал-МС» - поступило 3,5 тыс. жалоб от пациентов. Без привлечения суд удалось урегулировать 2613, или 73,8%. В 1-м квартале 2021 г. результат выше – 77,9%.
- Таких показателей не добиться при формальном подходе, пациент не отзовет жалобу, если не доволен решением, - отмечает замгендиректора этой страховой медорганизации Михаил Пушков. - Когда же жалоба не переходит в судебное разбирательство, это означает, что СМО эффективно осуществляют взаимодействие со всеми участниками системы ОМС, а пациент в результате получает необходимую медицинскую помощь.
Так что первым шагом в разрешении трудностей в получении медпомощи с помощью СМО должна стать жалоба в страховую медицинскую организацию, которая выдала полис ОМС.
- Большинство СМО − это большие компании с филиалами в регионах, с собственным круглосуточным кол-центром, — продолжает эксперт. - Ваше обращение примут в любое время суток и очень быстро помогут решить проблему.
По письменной жалобе СМО проведет медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медпомощи и оформит соответствующие акт. Там укажут выявленные нарушения, которые могут стать основанием для применения к медорганизации финансовых санкций: это может быть отказ в оплате медпомощи или штраф.
Сопровождение на всех этапах
СМО также окажет застрахованному содействие в получении медпомощи. Причем страховой представитель сопровождает такого пациента на всех этапах.
- У представителей страховой медицинской организации в таких ситуациях много возможностей – начиная со звонка в администрацию медучреждения и заканчивая проведением экспертизы с последующим наложением штрафа на медорганизацию, - подчеркивает Михаил Пушков.
Пациенту, обратившемуся в СМО с жалобой, дается ответ с указанием результатов экспертизы. И он вправе использовать его по своему усмотрению. Например, при подаче иска в суд для возмещения морального или материального вреда из-за некачественной медпомощи. По желанию пациента его могут сопровождать и при судебном урегулировании претензии. Например, помочь в составлении искового заявления, быть представителем его или третьей стороной в суде.
Так что сегодня у каждого гражданина, имеющего полис ОМС, есть возможность урегулировать конфликт с медучреждением быстро, официально и цивилизованно.
- Своевременное обращение к страховому представителю может избавить от неправомерных финансовых расходов при получении медицинской помощи и долгих разбирательств, а также поможет быстро получить необходимую помощь, - утверждают эксперты.