Что не входит в ДМС: франшиза, ковид и неизлечимые заболевания

По полису ДМС медучреждение оказывает услугу (диагностику, лечение, госпитализацию и хирургическое вмешательство – если включено в программу) при возникновении нового заболевания или обострении хронического. Профилактические осмотры, скрининги, как правило, в страховку не входят. 

Добровольное медицинское страхование (ДМС) обычно входит в социальный пакет, его в большинстве случаев работодатель оплачивает сотруднику. ДМС также продается «в розницу», но доля физических лиц, самостоятельно купивших подобную страховку очень мала – это, скорее, корпоративный вид страхования.

Год от года услуги медучреждений дорожают, соответственно, растет стоимость страховки для предприятий. Работодатели, не желающие лишать сотрудников такого бонуса как ДМС, тем не менее, пытаются сэкономить и заодно вразумить сотрудников, чтобы они не пользовались страховкой как абонементом – не совершали лишних визитов к врачам и не делали процедур и исследований, которые не являются необходимыми.

На вопросы про ДМС отвечает руководитель дирекции ДМС СК «МАКС» Андрей Ляпунов:

1. Несколько лет назад стала активно продвигаться «франшиза» в ДМС. Что это такое? Выгодно ли это застрахованному, его работодателю, страховой компании? Популярно ли сейчас?

Франшиза – это софинансирование оплаты медицинских услуг, предоставляемых в рамках программы ДМС при наступлении страхового случая за счет средств страховой компании и застрахованного. Цель франшизы – уменьшить первоначальный размер страхового взноса и финансовую нагрузку на страхователя (как правило, работодателя) за счет переноса частичной оплаты медицинской помощи на самого застрахованного. Большинство заказчиков страховых услуг на данную форму договора ДМС не соглашаются, считают ее неудобной и предлагают страховщикам искать другие варианты удешевления стоимости страхования.

2. Есть области, где ДМС почему-то не работает. Например, полис не покрывает сложные заболевания, как диабет. Почему так происходит?

Существуют стандартные исключения из правил ДМС и соответственно программ добровольного медицинского страхования для всех страховых компаний. Обычно они состоят из перечня заболеваний и манипуляций, лечение которых связано с большими затратами и не гарантирует полное излечение пациентов (врожденные и наследственные заболевания, в частности). Диабет может включаться в программы ДМС у некоторых страховщиков, но в исключения, как правило, попадает обеспечение инсулином, поскольку этот препарат не распространяется свободно, он идет только в рамках программы государственных гарантий.

3. В нашей стране COVID-19 попадет под лечение по обязательному медицинскому страхованию (ОМС). Но, как уже стало понятно за год пандемии, не так страшен ковид, как его последствия. Входит ли в ДМС реабилитация после этого заболевания?

Реабилитация после ковида в стандартные программы не входит, но может быть включена с учетом индивидуального расчета стоимости страховых услуг.